המלצה תקדימית להקמת ועדת חקירה לבדיקת התנהלות קופת חולים מאוחדת

לאורך השנים

1. תגובת הגוף המבוקר07/2001

   • שירותי בריאות כללית:הודיעה למשרד הבריאות כי ההסכם עם חברת הרפואה בדבר הפעלת המרפאות הובא לידי סיום, והמרפאות יופעלו על ידי הקופה.

   • (11/2001)

     קופת חולים לאומית:הודיעה כי לאור הסתייגויות משרד הבריאות, החליט דירקטוריון החברה שלא לאשר את ההסכם ממאי 2001 עם העמותה והוא בוטל.

   מצוטט בדוח: פיקוח המשרד על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
2. דוח מבקר המדינה29/04/2002

   התקשרויות מפלות של קופות חולים עם גורמים חיצוניים למתן שירותים מועדפים למגזרים מסוימים

   כללית ולאומית יצרו התקשרויות עם גורמים חיצוניים להפעלת שירותים ייחודיים למגזר החרדי שאינם ניתנים לכלל המבוטחים (הסעות חינם, אספקת תרופות עד הבית, שעות פתיחה מורחבות), בניגוד לעקרון השוויון. לאומית העבירה לעמותה חרדית כ-589,500 ש"ח (מתוכם 196,500 ש"ח פיצוי על ביטול הסכם) ללא אסמכתאות להוצאות בפועל, ולאחר מכן התקשרה ללא חוזה בכתב עם סוכן ביטוח לשיווק שב"ן ושילמה לו כ-239,000 ש"ח. כללית העבירה בשנים 1997-1998 סך של 462,150 ש"ח לעמותה לגיוס חברים, וכן הקימה באוקטובר 2000 מסלול מרפאות נפרד בירושלים באמצעות חברה פרטית ללא קבלת אישור השר למיזם.

   הביקורת נערכה: מרס - יולי 2001
   מתוך: פיקוח המשרד על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
3. תגובת הגוף המבוקר11/2005

   • רשות הדואר:הודיעה כי התנהלו 17 חקירות בשנים 2000–2005 והוחלט לנהוג במלוא החומרה כלפי עובדים וסוכנים שמפרים הנחיות עד כדי סיום התקשרות.

   • (12/2005)

     משרד הבריאות:טען כי אין מתפקידו להקים מערך חקירות או לאסוף מידע מודיעיני וכי יש לפתור את הבעיה במיצוי ההליך הפלילי. בינואר 2006 הוסיף כי אין לו סמכות למנוע צירוף מבוטחים חדשים או לשלול כספי קפיטציה.

   • (12/2005)

     קופת חולים מאוחדת:השיבה כי הסכמים שחתמה עם עמותות וחברות במגזר החרדי מומשו לפרק זמן קצר של כמה חודשים בלבד ולאחר מכן שמה לכך קץ.

   מצוטט בדוח: אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן
4. ביקורת מעקב09/05/2006תוקן חלקית

   תחרות לא הוגנת, גיוס מבוטחים בלתי חוקי ואוזלת יד באכיפה

   הכללית, מאוחדת ולאומית נקטו פעולות בלתי כשרות ולכאורה פליליות לגיוס מבוטחים (בעיקר במגזר החרדי והערבי), הכוללות תשלום כספים, טובות הנאה, הסדרים פסולים עם רבנים ומנהיגי קהילות, שיתוף פעולה אסור עם פקידי דואר, ומתן שירותים עודפים ומפלים. שלוש הקופות המשיכו להפעיל מרפאות באמצעות קבלנים ומיזמים חיצוניים ללא אישור כנדרש בסעיף 29 לחוק. משרד הבריאות והקופות נמנעו מפנייה למשטרה, והמשרד נמנע מהפעלת סמכויות אכיפה מנהליות לפי סעיף 37 לחוק והסתפק בעיקר בקיצוץ מוגבל של תקציבי שיווק.

   הביקורת נערכה: מרס - אוגוסט 2005
   מתוך: אמצעים להגברת התחרות בין קופות החולים וניידות המבוטחים ביניהן
5. תגובת הממשלה01/12/2006
   הערות ראש הממשלה לדוח 57 א לקובץ(6 סעיפים)
   • בטיפול

     שירותי בריאות כללית:במקרים בהם הוסבה תשומת לבה של הכללית על חריגה, בוצע תיקון מיידי, כולל עידכון הנחיות, באופן שאינו מעורר ספק, שהכללית סולדת מתופעות כאלו.

     משרד ראש הממשלה - אגף בכיר - ביקורת המדינה וביקורת פנימית: ביום 5.9.2006 זימן האגף דיון... ב. העברה פסולה של מבוטחים: סוכם כי האגף יבחן עם מבקר המדינה את משמעות המושג "חשד לעברות פליליות", שאוזכר בדוח 56ב', עמוד 517. במקביל, ירכז משרד הבריאות עובדות המצביעות על שימוש בדרכים פסולות להעברת מבוטחים מקופה לקופה. הממצאים יועברו על ידו לבחינה משפטית. האגף פנה אל מבקר המדינה, ובתאריך 18.9.2006 התקבלה תגובת משרד מבקר המדינה, כדלקמן: מקריאת המשך הדוח (עמוד 522 לדוח 56ב'), ניתן להיווכח כי הסמנכ"לית כתבה למשנה לפרקליט המדינה, והעמידה אותו על הצורך באכיפה פלילית. יתר על כן, כעולה מהקטע בעמוד 523 לדוח 56ב', קוימה ישיבה עם המשנה לפרקליט המדינה בנושא זה וסוכם, כי תוגש הצעה מפורטת בעניין דרך האכיפה האפקטיבית. החומר המצוי בידינו הוא גולמי, ולא פרטני דיו, כדי להצביע על אירוע פלילי מסוים. בנסיבות אלה לא היה צורך בהעברת החומר ליועץ המשפטי לממשלה. אכן במקום "חשד" צריך היה לכתוב "חשש".

   • תוקן

     שירותי בריאות כללית:שירותי בריאות כללית מתאימה את השירותים הניתנים על ידה לסוגי אוכלוסיות שונות, על-פי הצרכים, האמצעים, ובכפוף לחוק.

     המרפאות שהוקמו במגזר החרדי, נועדו למתן שירות רפואי. כחלק נלווה לשירות זה, בוצע מהלך שיקרב את המרפאות לאוכלוסייה, ושייתן מידע על השירותים הניתנים במרפאות.

     כאשר הוסבה תשומת-לב ה"כללית" לכך ששימוש בשם של מותג - כמוהו כמיזם, הופסקה פעילות זו.

   • תוקן

     שירותי בריאות כללית:ה"כללית" רואה בחומרה רבה את תופעת גיוס מבוטחים באמצעים בלתי כשרים, ומתנגדת ותמשיך להתנגד לתופעה פסולה זו.

     במקרים בהם הוסבה תשומת לב ה"כללית" לחריגה, שאם בוצעה היתה לדעת שירותי בריאות כללית מקומית בלבד, בוצע תיקון מיידי, כולל עדכון הנחיות, באופן שאינו מעורר ספק שה"כללית" סולדת מתופעות כאלו.

     ככלל, ה"כללית" מתאימה את השירות לסוגי אוכלוסיות שונות על פי האמצעים, היכולת וכללי החוק.

     הנהלת ה"כללית" הנחתה את מוסדותיה, באופן הברור והחמור ביותר, שכל פעילות שאינה מותרת על פי חוק, אסורה!

   • בטיפול

     שירותי בריאות כללית:בעקבות מכתבה של הסמנכ"לית מיום 02.06.2004, פנתה ה"כללית" לייעוץ משפטי, והוכן הסכם התקשרות מיוחד בהתאם לכללים שנבעו מהמכתב הנ"ל. במכתבה למנכ"לי הקופות מיום 25.05.2005, ציינה הסמנכ"לית שאחת הקופות פנתה אליה בנדון, אך נוסח ההסכם לא היה מקובל עליה.

   • תוקן

     שירותי בריאות כללית:בעקבות מכתבה של הסמנכ"לית מיום 25.05.2005, פנה ביום 08.06.2005 ראש חטיבת הקהילה של ה"כללית" דאז, למנהלי המחוזות, והורה להם להביא לידי סיום וללא דיחוי, כל התקשרות עם גורם חיצוני, מכל סוג שהוא.

   • תוקן

     קופת חולים מאוחדת:הקופה הגבירה את מערך הבקרה והפיקוח בנושא מצטרפים חדשים.

     בעקבות הביקורת, ערכה הקופה רענון נהלים, ופרסמה הנחיות מחמירות, בדבר הקפדה יתירה על תקנות פרסום ושיווק.

     שירותי בריאות כללית:בעקבות הביקורת, הנחתה הנהלת ה"כללית" את מוסדותיה, באופן שאינו משתמע לשתי פנים, שפעילות שיווק, שאינה מותרת על-פי חוק, אסורה.

   הצג את כל 6 הסעיפים
6. תגובת הממשלה01/05/2008
   הערות ראש הממשלה לדוח 58 ב לקובץ
   • הגוף חולק על הממצא

     משרד הבריאות:משרד המשפטים מתנגד למהלך של קביעת סנקציה פלילית, בעניינים הנוגעים להפרת כללי הפרסום, שיווק וקידום מכירות.

7. תגובת הגוף המבוקר07/2010

   • משרד הבריאות:הודיע כי חילט סכום של 13 מיליון ש"ח מתמיכות הקופה ודרש הפסקת התקשרויות במתכונת זו כתנאי להסכם ייצוב; באוקטובר 2010 עדכן כי הסנקציה הפכה למוחלטת והכסף הושב לאוצר המדינה.

   מצוטט בדוח: פעולות בלתי תקינות לשם גיוס ושימור של מבוטחים - קופות החולים
8. ביקורת מעקב15/11/2010לא תוקן

   התקשרות בלתי תקינה ומימון פעילויות אסורות בעמותה א במאוחדת

   מאוחדת התקשרה עם עמותה לניהול סניף 'מלאכי' בירושלים. למרות שנקבע בהסכם כי כל הוצאות התפעול יחולו על העמותה, הקופה נשאה בחלק ניכר מהוצאות הסניף (מיליוני שקלים בשנים 2004–2009), אפשרה לעמותה להשתמש במתקניה ללא תמורה, והציגה מצג שווא למשרד הבריאות ולמבקר המדינה. הכספים העודפים שימשו למימון פעילות דת ורווחה בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בנוסף, שולמו לעמותה עמלות של מאות אלפי שקלים לגיוס מבוטחים באמצעות סוכן מכירות בניגוד לתקנות, וההוצאות נרשמו בסעיפים מטעים כדי להסוותן מתקרת הוצאות השיווק.

   הביקורת נערכה: 2008 - 2010
   מתוך: פעולות בלתי תקינות לשם גיוס ושימור של מבוטחים - קופות החולים
9. דוח מבקר המדינה15/11/2010

   המלצה תקדימית להקמת ועדת חקירה לבדיקת התנהלות קופת חולים מאוחדת

   נוכח הצטברות ליקויים חמורים ביותר בקופת חולים מאוחדת בתחומי גיוס מבוטחים, שיווק, רכש ומכרזים, טובות הנאה מכספי ציבור, ניגודי עניינים חמורים וחשש לפגיעה בטוהר המידות והסתרת מידע שהתאפשרו בעקבות כשל מתמשך של המוסדות המנהלים, המליץ המבקר לשקול הקמת ועדת חקירה.

   הביקורת נערכה: פברואר 2008 - יוני 2010
   מתוך: מוסדות הניהול, הפיקוח והבקרה בקופות החולים